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指南与共识
中国成人2型糖尿病预防的专家共识
中华内分泌代谢杂志, 2014,30(04): 277-283. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2014.04.001
摘要
引用本文: 中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病预防的专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2014,30( 4 ): 277-283. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2014.04.001
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糖尿病是最重要的慢性非传染病之一,虽然不同年代流行病学研究采用的糖尿病诊断标准不一,但其在我国人群中患病人数和患病率呈明显上升趋势已是不争的事实。若任其自然发展,我国将面对因糖尿病及其并发症带来的严重健康、医疗支出与社会公共卫生问题,有效预防糖尿病的发生(即糖尿病的一级预防)是亟待解决且意义重大之事。

为便于描述,本共识将糖尿病发病风险高者定义为糖尿病高危人群,他们可能糖代谢正常(血糖正常性糖尿病高危人群),也可能为糖尿病前期(prediabetes),因此糖尿病高危人群与糖尿病前期是不同的概念。糖尿病前期可以作为诊断用语,而糖尿病高危人群一般不作为诊断用语。为了通俗易懂,本共识使用"糖尿病前期"而不用"糖调节受损"或"糖稳态受损" 。流行病学调查和循证医学证据均表明空腹血糖受损(impaired fasting glucose/glycemia, IFG)、糖耐量受损(impaired glucose tolerance, IGT)和IFG合并IGT这三类人群的糖尿病发病风险及未来脑心血管事件风险存在差异,因此本共识依据血糖谱将糖尿病前期分为IFG、IGT、IFG+IGT三种类型。

本共识只涉及糖尿病的一级预防。

2型糖尿病由糖尿病前期发展而来。糖尿病前期可以被认为是一种标志或分水岭,如出现则标志着将来发生脑心血管疾病(cerebro-cardiovascular disease, CCVD)、糖尿病、微血管病以及肿瘤和痴呆等的危险性增高。现有的研究已证明有效干预糖尿病前期可明显减少其转化为糖尿病的可能性。因此,及时发现血糖正常的糖尿病高危人群和糖尿病前期人群并进行有效管理是预防糖尿病发生的关键。由于糖尿病前期一般无临床表现,故其受重视程度甚低。有鉴于此,中华医学会内分泌学分会制定此中国成人2型糖尿病预防的专家共识。

一、共识要点
(一)证据等级

参照美国糖尿病学会(ADA)的证据等级分级标准[1],标注于相应证据后的括号中。

(二)糖尿病高危人群定义

糖尿病高危人群包括血糖正常性高危人群和糖尿病前期人群。

1.血糖正常性高危人群:

成年人(>18岁)具有下列任何一个及以上的糖尿病高危因素,可定义为糖尿病高危人群:(1)年龄≥40岁;(2)既往有糖尿病前期病史;(3)超重、肥胖(体重指数≥24 kg/m2),男性腰围≥90 cm,女性腰围≥85 cm;(4)静坐的生活方式;(5)一级亲属中有2型糖尿病家族史;(6)有巨大儿(出生体重≥4 kg)生产史,妊娠期显性糖尿病或妊娠糖尿病病史的妇女;(7)高血压[收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg]或正在接受降压治疗;(8)血脂异常(高密度脂蛋白胆固醇≤0.91 mmol/L及甘油三酯≥2.22 mmol/L,或正在接受调脂治疗);(9)动脉粥样硬化性CCVD患者;(10)有一过性类固醇性糖尿病病史者;(11)多囊卵巢综合征患者;(12)严重精神病和(或)长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。

2.糖尿病前期人群:

糖尿病前期指空腹血浆葡萄糖和(或)口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h血浆葡萄糖(2hPG)升高但未达到糖尿病的诊断标准,即存在IFG或IGT或两者兼具(IFG+IGT)。糖尿病前期的诊断标准见表1。本文除特别注明外,糖尿病前期的诊断同表1

表1

糖尿病前期的诊断标准

表1

糖尿病前期的诊断标准

诊断标准
IFG空腹血糖:5.6-6.9 mmol/L
IGTOGTT 2 h血糖:7.8-11.0 mmol/L
IFG+ IGT空腹血糖:5.6-6.9 mmol/L
且OGTT 2 h血糖:7.8-11.0 mmol/L

注:IFG:空腹血糖受损;IGT:糖耐量受损;OGTT:口服葡萄糖耐量试验

(三)糖尿病高危人群的筛查

无糖尿病病史者,首先根据高危因素(同上)进行初筛,对于具有一项危险因素者进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查。

空腹血糖:建议以空腹血糖≥5.6 mmol/L作为行OGTT的切点。

任意点血糖:建议以任意点血糖≥7.8 mmol/L作为行OGTT的切点。

由于空腹血糖<5.6 mmol/L或任意点血糖<7.8 mmol/L的人群特别是老年人群不能完全排除IGT及餐后血糖升高的糖尿病,因此老年及其他高危者(确诊冠心病或合并较多危险因素)也建议行OGTT明确血糖代谢的情况。

(四)糖尿病高危人群的管理
1.血糖正常性糖尿病高危人群的管理
(1)健康教育:

目前缺乏证据与共识。参考糖尿病健康教育,建议每位高危者和(或)家属(照护者)应接受系统性的教育,并且做到每年巩固1次。教育的内容至少应包括糖尿病前期及糖尿病相关知识,如什么是糖尿病前期及糖尿病、医学营养治疗、运动和戒烟的基本知识等;此外还应包括该人群的其他CCVD风险的管理知识。(2)其他干预:①生活方式干预。这是干预的基础。应建议通过医学营养治疗和运动等强化生活方式干预减少发生糖尿病的风险。推荐肥胖或超重者控制至正常体重指数(<24 kg/m2),或体重至少减少5%~10%;每日饮食总热量至少减少400~500 kcal;饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下;体力活动增加到250~300 min/周。开始生活方式干预后,须定期随访其执行度。②其他CCVD风险的管理,如血压、血脂同等重要,详细指标见控制目标部分。(3)监测:开始生活方式干预后,须定期随访该人群的血糖变化情况,建议每年至少1次于医院行空腹血糖和(或)OGTT检查。

2.糖尿病前期人群的管理

●IFG人群的管理:(1)健康教育:同血糖正常性糖尿病高危人群部分。(2)其他干预:①生活方式及血糖外其他CCVD风险的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。必须再次强调,强化生活方式干预是基础。②降糖药干预。如严格执行生活方式干预达6个月以上而血糖仍控制不佳(空腹血糖>6.1 mmol/L),或高血糖进展,且年轻、经济条件好、有高的健康需求及医疗条件者可考虑使用药物。推荐使用二甲双胍(750~1 700 mg/d);若要减重,平均剂量2 000~2 550 mg/d。二甲双胍不耐受可使用阿卡波糖150~300 mg/d(若要减重,平均剂量300 mg/d)或噻唑烷二酮类(如罗格列酮4~8 mg/d、吡格列酮15~45 mg/d)。治疗应遵从个体化原则,特殊情况IFG人群的处理见下文特殊人群的管理部分。(3)监测:开始生活方式干预后,需定期随访其血糖变化情况,建议每年至少1次于医院行空腹血糖和(或)OGTT检查。若已进行药物干预,每次随访时检测空腹血糖。定期监测体重及其他CCVD危险因素同样重要。

●IGT人群的管理:(1)健康教育:同血糖正常性糖尿病高危人群部分。(2)其他干预:①生活方式及血糖以外其他CCVD风险的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。必须再次强调,强化生活方式干预是基础。②降糖药干预。如严格生活方式干预进行6个月以上而血糖仍控制不佳(餐后血糖>7.8 mmol/L),或高血糖进展,且年轻、经济条件好、有高的健康需求及医疗条件者可考虑使用药物。如:阿卡波糖(150~300 mg/d);若要减重,平均剂量300 mg/d。如不能耐受阿卡波糖,可使用噻唑烷二酮类药物(如罗格列酮4~8 mg/d、吡格列酮15~45 mg/d)。(3)监测:该部分人群重点监测餐后血糖。血糖监测频率及其他监测指标及频率同IFG人群。

●IFG+IGT人群的管理:(1)健康教育:积极进行教育,教育频率应提高到每年至少1次。(2)其他干预:应立即启动强化生活方式干预。仍然强调,生活方式干预是基础。如强化生活方式干预进行6个月以上血糖仍控制不佳[空腹血糖>6.1 mmol/L和(或)餐后血糖>7.8 mmol/L],或高血糖进展,且年轻、经济条件好者,推荐早期使用药物干预。推荐使用二甲双胍1 750 mg/d(若要减重,平均剂量2 000~2 550 mg/d)或阿卡波糖150~300 mg/d(若要减重,平均剂量300 mg/d)。若6个月单药控制血糖不达标可联合使用。如不能耐受二甲双胍和阿卡波糖,可使用噻唑烷二酮类药物(如罗格列酮4~8 mg/d、吡格列酮15~45 mg/d)。(3)监测:该人群的血糖监测频率每6个月至少1次,具体血糖监测指标及其他监测指标同IGT或IFG患者。

●特殊人群的管理:应该根据患者情况即个体化区别对待。如已患CCVD、老年或超老年、阿尔茨海默病、精神障碍、脏器功能受损、预期寿命<10年以及老年独居等的糖尿病前期者,其病情差别较大,重点是健康教育、血糖外其他CCVD危险因素的控制与监测及血糖监测,一般不需要针对血糖做特别干预。

(五)控制目标
1.血糖控制目标:

强调个体化,并根据其年龄与预期寿命、是否存在微血管和大血管疾病、CCVD危险因素、是否存在可导致严重低血糖的疾病及危险因素以及社会因素如医疗条件、经济条件和健康需求等制定血糖控制水平。

理想水平:空腹血糖≤6.1 mmol/L,OGTT 2hPG≤7.8 mmol/L。自然餐后2hPG≤7.8 mmol/L。

糖尿病前期人群理想的控制目标是将血糖水平逆转至糖耐量正常(NGT)水平。如无法逆转至NGT水平,至少应尽力维持在糖尿病前期,力争阻止或延缓其进展为糖尿病。

2.体重控制目标:

肥胖或超重的糖尿病前期人群体重应减少5%~10%,并使体重指数长期维持在健康水平。

3.其他CCVD因素控制目标见表2

表2

血糖以外的CCVD危险因素控制目标

表2

血糖以外的CCVD危险因素控制目标

指标控制目标
血压 
 收缩压<140 mmHg
 舒张压<90 mmHg
血脂 
 LDL-C无CCVD风险或风险较小患者≤2.6 mmol/L
  已存在CCVD或是多于2个危险因素患者≤1.8 mmol/L
 甘油三酯<2.3 mmol/L
 HDL-C男性>1.0 mmol/L
 女性>1.3 mmol/L

注:CCVD:心脑血管疾病;1 mmHg=0.133 kPa;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇

二、糖尿病前期流行病学特征

2008年中华医学会糖尿病学分会(CDS)组织的中国14省糖尿病流行病学调查结果显示,在20岁以上的人群中,年龄标化的糖尿病患病率为9.7%,估算患病人数达9 240万例,居全球之首;而糖尿病前期的患病率高达15.5%,估算人数在1亿4 800万以上。调查发现,男性糖尿病前期患病率为16.1%,其中IFG、IGT与IFG+IGT分别为3.2%、11.0%和1.9%;女性糖尿病前期患病率为14.8%,IFG、IGT和IFG+IGT分别为2.2%、10.9与1.7%。诊断为糖尿病前期的人群中,男性IFG占19.9%,IGT占68.3%,IFG+IGT占11.8%;女性IFG占14.9%,IGT占73.6%,IFG+IGT占11.5%,这说明我国糖尿病前期人群以餐后高血糖为主[2](A级)。而2010年完成的我国近十万18岁以上成人流行病学调查,估算的糖尿病前期患病率为50.1%[3,4](A级)。

三、糖尿病前期的危害

糖尿病引起微血管、大血管并发症的危害已被熟知。实际上,高血糖的损害在糖尿病诊断之前就已经发生,因此糖尿病前期可以被认为是一种标志或分水岭,他的出现标志着将来发生大血管病、糖尿病、微血管病,以及肿瘤和痴呆等的危险性增高。

(一)CCVD风险
1. IFG人群:

流行病学证据表明,IFG增加卒中的风险。有一项前瞻性队列研究(n=13 999),表明空腹血糖和缺血性卒中发病存在"J型曲线" 。空腹血糖5.0~5.5 mmol/L作为对照组,空腹血糖5.6~6.0 mmol/L时缺血性卒中发病为对照组的1.27倍(95%CI 1.02~1.60);空腹血糖6.1~6.9 mmol/L时缺血性卒中发病为对照组的1.60倍(95%CI 1.26~2.03)。这表明IFG增加卒中的风险[5](B级)。

IFG与心血管事件是否具有相关性,目前暂无定论。如美国基于动脉粥样硬化多民族研究(MESA)的数据,在6 753例成年人中评估了IFG与2型糖尿病和心血管事件之间的相关性。研究结果显示,与空腹血糖正常组相比,IFG与偶发心血管事件增加有一定的相关性,但差异无统计学意义。在任何一个性别亚组或人种/种族亚组中,IFG均与偶发心血管事件无关[6](B级)。但在澳大利亚糖尿病、肥胖和生活方式研究(Ausdiab)中,对10 428例参与者的糖耐量状况检查发现:IFG(6.1≤空腹血糖<7.0 mmol/L且2hPG<7.8 mmol/L)是CCVD死亡的独立预测因素[7](B级)。

2. IGT人群:

IGT增加卒中的危险已被多项研究证实。日本山形县糖尿病研究(Funagata Diabetes Study)亚组分析显示,IGT者卒中危险明显增加[相对危险度(RR)=1.51,95%CI 1.02~2.24][8](B级)。荷兰短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack)试验中以3 127例短暂性脑缺血发作或小卒中患者为研究对象,评估不同糖代谢状况下卒中的发生或复发情况。结果显示,IGT(非空腹时血糖7.8~11.0 mmol/L)者卒中危险是正常血糖者的近2倍,糖尿病患者的卒中危险接近3倍[9](B级)。我国大庆研究对577名IGT者随访观察了20年,提示IGT不仅可以影响心血管的死亡率,而且还与全因死亡率有关[10](A级)。急性心梗患者血糖异常研究(GAMI)结果也表明,新诊断IGT(空腹血糖<6.1 mmol/L且2hPG 7.8~11.0 mmol/L)较NGT(空腹血糖<6.1 mmol/L且2hPG<7.8 mmol/L)者,其心血管死亡、非致死性心梗/卒中及严重心衰复合终点事件的发生率显著增高[11](A级)。

3. IGT+IFG人群:

Ford等[12]对1997年至2008年糖尿病前期与心血管风险关联的文献meta分析发现:IFG+IGT(空腹血糖6.1~7.0 mmol/L,2hPG 7.8~11.1 mmol/L )与NGT比较,心血管风险增加10%(RR 1.10,95%CI 0.99~1.23)(B级)。美国医疗保健研究和质量局(AHRQ)meta分析发现糖尿病前期人群中IFG+IGT者大血管病变及死亡风险最高[13](B级)。

4. IFG与IGT人群的CCVD风险对比:

虽然存在一定的分歧,但多数研究支持IGT比IFG风险更高。如日本山形县糖尿病研究入选了山形县40岁以上的2 651名居民行OGTT,7年随访结果发现:IGT者的心血管死亡的危险比NGT者增加了1.2倍(OR=2.219,95%CI 1.076~4.577);而IFG(空腹血糖4.44~7.22 mmol/L)患者心血管死亡的危险则没有升高(OR值1.136,95%CI 0.345~3.734)[14](B级)。AHRQ 2005年发布的《IGT与IFG的诊断、预后和治疗》报告提示:IFG人群致死性心血管事件年度相对危险为1.32,IGT人群为1.67~3.08[13](B级)。我国的研究表明,与IFG(6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L且2hPG<7.8 mmol/L)人群相比,IGT和IFG+IGT人群发生心血管疾病的风险分别增加1.88倍和1.12倍[15](A级)。

(二)进展为糖尿病的风险

美国内分泌医师协会(AACE)认为糖尿病前期患者短期内罹患糖尿病的绝对风险增加3~10倍[16](E级)。我国对656人的随访发现:IFG(6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L且2hPG<7.8 mmol/L)、IGT(空腹血糖<6.1 mmol/L且7.8 mmol/L≤2hPG<11.1 mmol/L)及IFG+IGT糖尿病年转变率分别为5.1%、11.5%和20.2%。IFG、IGT和IFG+IGT各组2型糖尿病3年累积发病率均高于NGT组(P<0.05),IFG+IGT组2型糖尿病3年累积发病率分别高于IFG、IGT组(P<0.05)[17](B级)。另一研究对3 844例糖尿病前期患者进行观察发现,IFG、IGT和IFG+IGT组糖尿病3年累积发病率分别为20.9%、14.5%和32.3%[18](B级)。大庆研究糖尿病20年长期跟踪随访研究:92.8%未进行干预的IGT个体进展为2型糖尿病[9](A级)。根据AHRQ报告,糖尿病前期进展为糖尿病的风险显著增加:IFG人群年度相对危险为6.07~9.15;IGT人群为4.35~4.63,IFG合并IGT最高,为9.96~14.95[12](B级)。

上述资料表明糖尿病前期人群中IFG+IGT发展为糖尿病的风险最高。

(三)微血管病变

越来越多的研究证实,早在糖尿病前期阶段就可出现轻微的肾、视网膜和神经等微血管病变。

美国国家健康与营养研究(NHANES)的数据表明,糖尿病前期者(实为IFG患者,空腹血糖5.56~7.0 mmol/L)中慢性肾脏病的患病率高达17.7%,明显高于NGT者[19](B级)。美国糖尿病预防计划研究(DPP)显示: "IGT" (空腹血糖:5.3~6.9 mmol/L且75 g OGTT后2hPG 7.8~11.0 mmol/L)患者人群中,早期视网膜病变的患病率已经达到7.9%[20](B级)。德国奥格斯堡研究显示,多发性神经病变在IGT(空腹血糖<6.1 mmol/L,7.8 mmol/L≤2hPG<11.1 mmol/L)和IFG(6.1 mmol/L<空腹血糖<7.0 mmol/L,2hPG<7.8 mmol/L)中的患病率分别为13.0%和11.3%,高于NGT组的7.4%,提示在糖尿病前期已经有神经损伤的存在[21](B级)。此外,自主神经病变同样存在于糖尿病前期,主要累及的是迷走神经。Panzer等的临床试验证明,与NGT组相比,IFG(空腹血糖6.1~6.9 mmol/L)组在运动试验后心率恢复较慢(C级);Putz等[22]对IGT(空腹血糖<6.0 mmol/L且2hPG 7.8~11.0 mmol/L)患者进行心脏自主神经病变的检查后也发现,IGT患者体位改变时心率及血压调节受损(C级)。

(四)肿瘤风险

欧洲糖尿病诊断标准的合作分析(DECODE)研究的后续分析显示:男性糖尿病前期人群癌症死亡增加13%,女性则增加11%[23](A级)。一项对2 780例以色列糖尿病前期患者的20年随访发现,IGT(空腹血糖<6.1 mmol/L且2hPG 7.9~11 mmol/L)或IFG(空腹血糖6.1~6.9 mmol/L且2hPG<7.8 mmol/L)人群癌症死亡风险较血糖正常水平人群增加24%[24](B级)。美国一项对3 054例成人受试者进行OGTT发现"IGT" (2hPG 7.9~11 mmol/L且空腹血糖<6.9 mmol/L)者癌症死亡率比正常血糖水平者高出87%,是癌症死亡的独立危险因素[25](B级)。

(五)其他

有研究对1 173名年龄≥75岁,既无智力衰退也无糖尿病的老年人进行长期随访。研究开始时,有47例被诊断为临界性糖尿病(定义为任意时刻血浆血糖测定值在7.8~11.0 mmol/L之间)。9年随访过程中,397名老人出现智力减退,其中307例被诊断为阿尔茨海默病。临界性糖尿病老年人出现智力减退和阿尔茨海默病的校正风险比例分别为1.67(95%CI 1.04~2.67)和1.77(95%CI 1.06~2.97)[26](B级)。

四、循证医学证据
(一)糖尿病高危人群筛查的血糖切点
1.空腹血糖:5.6 mmol/L

●筛查IFG:重庆地区3 189名既往无糖尿病史的自然人群的空腹血糖进行受试者工作特征曲线(ROC)分析,绘制ROC曲线,并进行糖脂代谢调查和分析,认为将5.6 mmol/L作为IFG的下限值适用于中国人群[27](B级)。

1 869名18岁以上上海都市人群的筛查研究显示,与以空腹血糖>6.1 mmol/L诊断IFG比较,以空腹血糖>5.6 mmol/L诊断IFG所诊断的NGT百分率降低(70.4%对77.2%),IFG增高(9.6%对2.8%),IGT降低(8.8%对10.9%),IFG+IGT增高(4.6%对2.4%)[28](B级)。

●筛查IGT:一项研究对上海年龄大于18岁的2 298名中国汉族糖尿病高危人群进行75 g葡萄糖OGTT和HbA1C检测发现:如果选择5.6 mmol/L作为切点,筛查IGT的敏感性和特异性分别为64.1%和65.4%[29](B级)。

另一项269名经皮冠状动脉介入术(PCI)后的冠心病患者随访5年,当患者空腹血糖≥5.6 mmol/L时,主要心脏不良事件的发生率就已经显著升高(P<0.05)[30](C级)。

●筛查糖尿病前期:对15 564名中国成人空腹血糖5.6 mmol/L和6.1 mmol/L作为IFG的诊断下限切点,分别计算IFG、IGT、IFG+IGT的患病率。以OGTT 2hPG(7.8 mmol/L≤2hPG<11.1 mmol/L)为诊断糖尿病前期的标准,空腹血糖为5.6 mmol/L时对糖尿病前期的诊断具有最佳敏感性和特异性,分别为61.9%和63.9%,在此切点的诊断指数最高,为0.125 8。从尽量缩小IFG和IGT诊断分歧的角度,IFG的下限切点为5.6 mmol/L可能是合适的[31](A级)。

对2 882名无2型糖尿病病史的受试者进行OGTT。采用1997年和2003年ADA分类诊断标准进行比较。非2型糖尿病人群中,诊断糖尿病前期(7.8 mmol/L≤2hPG<11.1 mmol/L)的空腹血糖理想截定点为5.6 mmol/L,相对应的灵敏度和特异度分别为68%和63%[32](B级)。

2.任意点血糖:7.8 mmol/L

一项印度血糖筛查研究纳入63 305名自我报告为非糖尿病的人群,随机抽取1 500名经过便携式血糖仪任意点血糖检测不能诊断为糖尿病的患者进行OGTT检测,发现任意点血糖在7.8 mmol/L时,与糖尿病的相关性最佳:敏感性为86.5%,特异性为80.7%;诊断IGT任意点血糖的切点为6.6 mmol/L,敏感性和特异性分别为64.7%和65.5%[33](B级)。

虽然也有不支持上述血糖切点的证据,但鉴于我国多数人健康意识差,为了较早发现糖尿病前期,我们认为上述切点可能更合理。

(二)糖尿病高危人群的干预

血糖正常性糖尿病高危人群的干预性研究极少,但健康教育、健康生活方式、保持健康体重、血糖监测及其他CCVD危险因素的监测与控制对于减少糖尿病和CCVD的发生还是必要的。

糖尿病前期的众多研究显示,无论通过生活方式还是药物干预及早使糖尿病前期者恢复正常的血糖水平是预防疾病进展的关键所在。

1.糖尿病前期的生活方式干预:

国内外大型临床研究都显示有效的生活方式干预可以减少糖尿病的发病率,其循证医学充分。因此,从2007年国际糖尿病联盟(IDF)专家共识[34]、2013年欧洲糖尿病研究学会/欧洲心脏病学会(EASD/ESC)指南[35]和2007年ADA[36]推荐的糖尿病前期干预方式中,都一致认为在健康教育和咨询的基础上强化生活方式为首选,这是行之有效的措施,可使糖尿病发生的风险下降28%~63%。同时这些权威组织都认为强化生活方式也是迄今最安全和不需要支付医药费用的方式。有鉴于此,本共识就不再列举所有糖尿病前期人群都必须坚持健康的生活方式的循证医学证据。

2.糖尿病前期的药物干预:

药物干预虽然从经济上和心理上均增加了患者的负担,但口服药物使用方便,效果明确,可有效地延缓糖尿病前期患者发展为糖尿病,同时可以改善血脂、血压等代谢指标,降低CCVD的风险。因此美国AACE、ADA等机构推荐必要时考虑使用药物干预[37,38]

●药物干预的时机:对于糖尿病前期人群何时启动药物干预尚无定论,国外有建议强化生活方式干预6个月不达标,并有健康需求可考虑药物干预[39]。鉴于我国预防糖尿病的重要性和紧迫性,结合我国实际卫生经济状况,本共识推荐:强化生活方式干预6个月效果不佳,并有健康需求、有经济和医疗条件者可考虑药物干预,且必须进行充分的沟通。

●药物干预对糖尿病发病率影响的研究:二甲双胍:美国糖尿病预防计划研究(DPP):将空腹血糖5.3~6.9 mmol/L或OGTT 2hPG 7.8 ~ 11.0 mmol/L的3 242名非糖尿病患者,随机分配到安慰剂、二甲双胍(850 mg,每日2次)和强化生活方式干预(目标是体重至少下降7%及每周体力活动至少150 min)3个组。结果:该人群接受二甲双胍治疗可使2型糖尿病发病风险降低31%,但分析发现二甲双胍对餐后血糖升高和老年人群(以餐后血糖升高为主)效果差;减重平均剂量2 550 mg/d时效果明显[40](A级)。

印度糖尿病预防计划(IDPP):纳入531例年龄在33~55岁、体重指数为(25.8±3.5)kg/m2的IGT患者(空腹血糖<7.0 mmol/L且2hPG:7.8~11.0 mmol/L)接受强化生活方式或二甲双胍(500 mg,每日2次)或二者合用,观察干预对该人群转变为糖尿病的效果。结果:二甲双胍单独或与强化生活方式干预联合应用均能降低发生糖尿病的危险,分别达26.4%(95%CI 19.1~35.1, P=0.029)和28.2%(95%CI 20.3~37.0, P=0.022)[41](B级)。

国内有学者将976例IFG(空腹血糖6.1~7.0 mmol/L,且OGTT后2hPG<7.8 mmol/L)患者随机分成安慰组及二甲双胍治疗组,分别给予安慰剂,每天3次,每次1片;二甲双胍,每天3次,每次0.25 g,随访2年。结果发现:二甲双胍组糖尿病的发生率为4.1%,安慰组为10.1%,组间差异有统计学意义[42](B级)。

英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)34研究[43]和糖尿病后果进展试验(ADOPT)研究[44]证实,较大剂量的二甲双胍(2 550 mg/d)更有效延缓体重增加。

阿卡波糖:阿卡波糖在IGT人群中预防2型糖尿病研究(STOP-NIDDM):是一项多中心、随机双盲试验,入选1 429例符合世界卫生组织(WHO)有关IGT诊断标准且空腹血糖在5.5~7.8 mmol/L范围内的IGT患者(基线平均空腹血糖6.24 mmol/L且2hPG 9.26 mmol/L)。患者被随机分为阿卡波糖干预组(714例,最大剂量100 mg,1日3次,平均194 mg/d)和安慰剂组(715例)。结果显示:阿卡波糖组患者的2型糖尿病累计发病率较对照组下降了约25%(32.4%对41.5%,P=0.0015),且向NGT转归的比例也显著高于对照组(35%对31%,P<0.000 1),空腹血糖和餐后血糖升高者疗效相同[45]。另外,阿卡波糖使该人群的高血压相对风险降低34%(P=0.006),绝对发生率降低5.3%;心肌梗死发生风险降低91%(P=0.02);任一心血管事件相对风险降低49%(P=0.03),绝对发生率降低2.5%[46](A级)。

我国对321例IGT患者(均按1985年WHO标准经OGTT诊断,空腹血糖6.01~6.11 mmol/L且2hPG 8.43~9.29 mmol/L)进行了为期3年的多中心干预研究,受试者被分为对照组、饮食加运动组、阿卡波糖组(50 mg,每日3次)和二甲双胍组(250 mg,每日3次),各组在研究结束时的糖尿病平均年发病率分别为11.6%、8.2%、2.0%和4.1%,其中阿卡波糖组和二甲双胍组的糖尿病发生危险分别降低了87.8%和76.8%[47](B级)。

我国新诊断2型糖尿病初始治疗方案探讨研究(MARCH)发现阿卡波糖300 mg/d减重效果优于二甲双胍1 500 mg/d[48](A级)。

噻唑烷二酮:雷米普利及罗格列酮减少糖尿病发生研究(DREAM)为2×2析因设计,将5 269例糖尿病前期(IGT或IFG或IFG+IGT)的患者,随机分入安慰剂组(n=2 634)和罗格列酮组(8 mg/d,n=2 365),平均随访3年。研究结果:与安慰剂相比,罗格列酮减少62%的糖尿病发生,且不同血糖谱者疗效相似[49](A级)。

吡格列酮预防糖尿病研究(ACT NOW)入选602例年龄在18岁以上、体重指数≥25 kg/m2的"IGT" (空腹血糖5.3~6.9 mmol/L,2hPG 7.8~11.0 mmol/L)患者。将患者随机分配接受吡格列酮(起始剂量30 mg/d,1个月后增加至45 mg/d)或安慰剂,平均随访2.4年。结果2型糖尿病的年发病率在吡格列酮组为2.1%,在安慰剂组为7.6%,吡格列酮组降低转化为糖尿病的风险72%(P<0.001)。吡格列酮组48%的患者糖耐量恢复正常,而安慰剂组仅为28%(P<0.001)[50](A级)。

其他药物:其他药物在糖尿病前期人群也有相关研究,但是出于长期疗效、安全性和卫生经济益处等因素,国内外相关指南暂时均未做广泛推荐。

五、总结

根据目前的循证医学证据和权威指南达成了本共识。希望能对我国2型糖尿病的预防起到积极的作用。首先要注重高危人群的筛查,通过筛查尽量做到糖尿病前期的早发现、早诊断和早管理,这对于预防或延缓糖尿病及CCVD的发生至关重要。干预方面,生活方式干预最重要且安全、有效,因此是基础、是首选。但是,长期形成的生活习惯是很难在短期内被完全纠正,需要有专人进行健康教育、饮食运动指导,并需要严格随访和监督,因此付出的人力、费用等较大。而且,临床工作中这些人群的依从性并不十分理想,很难取得理想的效果。所以,生活方式干预的依从性较差。因此,对执行强化生活方式十分困难者可考虑首选药物干预或强化生活方式干预6个月以上血糖仍不达标者可考虑药物干预。但针对不同个体,如健康条件、健康要求、经济条件及医疗条件等多种因素综合考虑,即遵循个体化的原则决定干预方式。同时必须强调,血糖以外的CCVD危险因素的管理同样甚至更重要。

参加共识讨论专家名单:童南伟、母义明、滕卫平、宁光、许樟荣、赵家军、王卫庆、李光伟、洪天配、单忠艳、郭晓蕙、张波、朱梅、李彩萍、高鑫、彭永德、刘超、秦贵军、陈璐璐、严励、陈兵、施秉银、汤旭磊、罗佐杰、肖海鹏、朱大龙、邢小平、陈名道、时立新等。

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