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临床研究
抗甲状腺药物及联合左甲状腺素(LT4)治疗Graves病对甲状腺刺激性抗体和甲状腺刺激阻断性抗体的影响
中华内分泌代谢杂志, 2017,33(08): 662-667. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2017.08.007
摘要
目的

观察抗甲状腺药物(ATDs)治疗Graves病过程中,甲状腺刺激性抗体(thyroid stimulating antibody, TSAb)及甲状腺刺激阻断性抗体(thyroid stimulating blocking antibody, TSBAb)的变化,以及联合左甲状腺素(LT4)对TSAb及TSBAb的影响。

方法

运用纯化的重组Trxfus.TSHRn、Trxfus.TSHRc蛋白为抗原,使用ELISA技术检测患者血清甲状腺受体抗体(TRAb)-N(以TSAb为主)、TRAb-C(以TSBAb为主)水平。回顾分析117例TRAb-N(+)的Graves甲状腺功能亢进症(甲亢)患者ATDs治疗36个月中TRAb-N和TRAb-C的变化。ATDs治疗过程中,根据是否联合LT4分为两组,观察TRAb-N、TRAb-C的变化。

结果

(1)117例TRAb-N(+)Graves甲亢患者TRAb-N变化趋势不同。Ⅰ 组:10例患者持续TRAb-N(+)且TRAb-C(-),甲亢缓解率0%。Ⅱ组:17例患者TRAb-N变化复杂、反复波动,甲亢12例复发、5例缓解,甲亢缓解率29.4%。Ⅲ组:89例患者TRAb-N逐渐转阴,甲状腺功能15例复发、74例缓解,甲亢缓解率83.1%。卡方检验3组间有统计学差异(P<0.01)。(2)ATDs治疗中,根据是否联合LT4分为2组,A组联合治疗组(41例);B组:单一ATDs治疗组(76例)。基线、3个月时,TRAb-N在A组与B组两组间比较均有统计学差异(P<0.01)。其他各组之间没有统计学差异。治疗30个月,TRAb-C在A组与B组两组间比较均没有统计学差异(P>0.05)。

结论

TSAb、TSBAb的检测对于确定TRAb的功能,预测甲状腺功能变化是有意义的。ATDs治疗Graves病程中,暂时、早期小剂量应用LT4未明显影响TSAb和TSBAb。

引用本文: 杜晓明, 李宁, 方佩华. 抗甲状腺药物及联合左甲状腺素(LT4)治疗Graves病对甲状腺刺激性抗体和甲状腺刺激阻断性抗体的影响 [J]. 中华内分泌代谢杂志,2017,33( 8 ): 662-667. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2017.08.007
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自身免疫性甲状腺疾病治疗过程中,抗甲状腺药物(anti-thyroid drugs, ATDs)及左旋甲状腺素(levothyrocine, LT4)对甲状腺功能的改善,可同时伴有促甲状腺激素受体抗体(thyrotropin receptor antibody, TRAb)的浓度改变,甚至是甲状腺刺激性抗体(thyroid stimulating antibody,TSAb)和甲状腺刺激阻断性抗体(thyroid stimulating blocking antibody, TSBAb)之间的相互转换。TRAb的这两个种类引发不同的临床综合征,TSAb与TSHR结合后模拟TSH的作用,通过激活腺苷酸环化酶-环磷酸腺苷(AC-cAMP)通路,刺激甲状腺滤泡生长和甲状腺激素合成、分泌,导致甲状腺功能亢进(甲亢)。TSBAb与TSHR结合后可阻断TSH对甲状腺的刺激作用,可引起甲状腺功能减退(甲减)的发生。我们通过实验室建立的人血清酶联免疫吸附(ELISA)技术[1,2,3],回顾观察了抗甲状腺药物及治疗过程中LT4对于TSAb及TSBAb的影响。

对象和方法
一、 对象

1. 本文是回顾性分析,从2011年至2014年天津医科大学总医院门诊及病房收治的甲状腺疾病患者中,选取了117例发病前TRAb-N(以TSAb为主)阳性的Graves甲亢患者,规律定期随访36个月。入组标准:符合2007年中国甲状腺疾病诊疗指南Graves病诊断标准,必备条件为:临床甲亢症状和体征,甲状腺弥漫性肿大(经甲状腺超声证实),血清TSH浓度降低,甲状腺激素浓度升高。排除标准:甲状腺超声检查提示结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、亚急性甲状腺炎或桥本甲状腺炎等不符合Graves病甲状腺超声表现的病例。

2. 分组标准:(1)根据TRAb-N变化趋势分为3组,Ⅰ组:持续TRAb-N(+);Ⅱ组:TRAb-N变化复杂、反复波动(波幅超过正常范围20%,波动2次以上),其中Ⅱa组甲亢复发,Ⅱb组甲亢缓解(持续12个月以上甲状腺功能正常考虑缓解);Ⅲ组:TRAb-N逐渐减少转阴,其中Ⅲa组甲亢复发,Ⅲb组甲亢缓解。治疗方案:ATDs均为赛治(Methimazole MMI)10~30 mg,各组之间无剂量差别。(2)根据是否联合LT4分为2组。A组:联合治疗组(41例);B组:单一ATDs治疗组(76例)。联合方案:MMI起始剂量10~30 mg,治疗过程中根据甲状腺功能(TSH>10 mIU/L)联合小剂量LT4(6.25~25 μg/d)。最早第3个月开始联合LT4,至30个月(仅1例甲亢转为甲减患者持续服用,其余均停用)。

二、 方法

1. 本研究检测人血清TRAb的酶联免疫吸附测定(ELISA)技术:分别以重组hTSHR膜外区氨基端片段融合蛋白(TrxFus.hTSHRn)和重组hTSHR膜外区羧基端片段融合蛋白(TrxFus.hTSHRc)为抗原包被96孔酶标板,加入患者血清37℃结合1 h,加入碱性磷酸酶标记羊抗人Ig(二抗)37℃结合1 h,最后pNPP显色剂显色,酶标仪测定405 nm处吸光度(A405)值[2]

2. ELISA检测正常人血清TRAb-N吸光度值A405为(0.40±0.15)。正态性检验(K-S拟合优度检验)发现变量服从正态性分布,其阳性切限值(±2 s)为0.7。ELISA方法检测TRAb-C(以TSBAb为主)吸光度值A405为(0.44±0.17),其阳性切限值(+2 s)为0.78。游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)3.5~6.5 pmol/L,游离甲状腺素(FT4)11.5~23.5 pmol/L,促甲状腺激素(sTSH)0.3~5.0 mIU/L。

3. 观察指标:ATDs治疗Graves甲亢36个月,TRAb-N、TRAb-C变化;根据是否联合LT4观察对TRAb-N、TRAb-C的影响。

三、 统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件包进行统计分析,数值变量资料为正态分布时,均数采用±s,均数比较采用两样本t检验,各组间阳性率差异以χ2检验进行多组间比较,P<0.05有统计学差异。

结果
一、 基线

根据TRAb-N变化趋势分为3组,一般情况比较:各组间性别、年龄、甲状腺肿大程度、治疗前甲状腺功能及治疗方案无明显差别(P>0.05,表1)。根据ATDs是否联合LT4分为2组,一般情况比较:各组间性别、年龄、治疗前甲状腺功能及治疗方案无明显差别(P>0.05,表2)。

表1

根据TRAb-N变化趋势所分3组的基线

Tab 1

Baseline of 3 groups of patients according to the changes of TRAb-N

表1

根据TRAb-N变化趋势所分3组的基线

Tab 1

Baseline of 3 groups of patients according to the changes of TRAb-N

组别 Group例数 n性别(男/女) Sex(Male/Female)年龄 Age (岁) (Year)甲状腺肿大 Goiter治疗前 Before treatment甲巯咪唑不同首剂量病例数 Case number of different first dose of methimazole
Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(mIU/L)5-10 mg15-20 mg25-30 mg
100/1045.00±13.0446019.90±9.4675.83±43.460.00±0.002(20.0%)3(30.0%)5(50.0%)
172/1538.18±18.42610118.35±9.2368.08±44.770.02±0.042(11.8%)3(17.6%)12(70.6%)
8926/6339.11±13.754048117.46±8.3760.76±37.920.03±0.177(8.0%)20(22.5%)61(68.5%)

注:TRAb:促甲状腺素受体抗体TSH receptor antibody;Ⅰ组Ⅰ group:持续TRAb-N(+) TRAb-N were positive continually;Ⅱ组Ⅱ group:TRAb-N变化复杂Changes of TRAb-N were complicated;Ⅲ组Ⅲ group:TRAb-N逐渐减少转阴TRAb-N droped off

表2

根据ATDs是否联合LT4所分两组基线

Tab 2

Baseline of 2 groups of patients according to ATDs with and without LT4

表2

根据ATDs是否联合LT4所分两组基线

Tab 2

Baseline of 2 groups of patients according to ATDs with and without LT4

组别 Group例数 n性别(男/女) Sex(Male/Female)年龄 Age (岁) (Year)治疗前 Before treatment甲巯咪唑不同首剂量病例数 Case number of different first dose of methimazole
FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(mIU/L)5-10 mg15-20 mg25-30 mg
A4110/3145.0±13.019.34±9.6065.81±39.830.06±0.242(4.8%)9(22.0%)30(73.2%)
B7618/5838.2±18.417.77±8.0263.28±38.070.02±0.127(9.2%)20(26.3%)49(64.5%)

注:ATDs:抗甲状腺药物Anti-thyroid drugs;LT4:左甲状腺素Levothyrocine;A组A group:ATDs联合LT4 ATDs combined with LT4;B组B group:单一ATDs Only ATDs

二、 117例Graves病患者ATDs治疗过程中,TSAb及TSBAb的变化

117例患者TRAb-N全部阳性,均值(1.01±0.29),其中38例TRAb-C阳性,阳性率32.5%, TRAb-C均值(0.73±0.21)为阴性。本文为回顾性分析,我们根据TRAB-N变化趋势不同分为3组。Ⅰ组(图1A):10例Graves甲亢患者治疗36个月中TRAb-N各值均持续阳性,治疗前TRAb-N均值(1.09±0.39)阳性、TRAb-C均值(0.67±0.90)为阴性,持续36个月甲亢未缓解。Ⅱ组(图1B):17例Graves甲亢患者,治疗前TRAb-N均值(0.88±0.18)阳性、TRAb-C均值(0.76±0.12)阴性,治疗36个月中TRAb-N表现为变化复杂,反复波动,部分病例治疗期间甲亢及甲减状态反复,Ⅱa组:17例中12例,治疗36个月后甲状腺功能未能恢复正常,仍表现为甲亢,Ⅱb组:17例中5例,治疗36个月后甲亢缓解;Ⅱ组甲亢缓解率29.4%。Ⅲ组(图1C):89例Graves甲亢患者,治疗前TRAb-N均值(1.02±0.29)阳性、TRAb-C均值(0.72±0.23)阴性,治疗期间TRAb-N逐渐减少至转阴,其中Ⅲa组15例甲亢未能缓解,Ⅲb组74例随着TRAb-N转阴,甲亢缓解,Ⅲ组缓解率83.1%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组TRAB-N阳性且变化趋势不同(图1D)。3组TRAb-C均值均为阴性,呈逐渐下降趋势。根据治疗后甲亢缓解率,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 3组行χ2检验(χ2=42.34,P<0.01),3组间有统计学差异,3组TRAb-N变化趋势不同,甲亢缓解情况不同(表3)。

表3

3组患者治疗前及治疗36个月后甲状腺功能数值

Tab 3

Thyroid function of 3 groups of patients before and after 36 months of treatment

表3

3组患者治疗前及治疗36个月后甲状腺功能数值

Tab 3

Thyroid function of 3 groups of patients before and after 36 months of treatment

组别 Group例数 n治疗前 Before treatment治疗后 After treatment
FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(mIU/L)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)TSH(mIU/L)
1019.90±9.4675.83±43.460.00±0.006.12±1.9821.41±7.310.01±0.14
Ⅱa1219.18±9.6866.02±42.480.03±0.056.54±0.3825.84±1.570.02±0.03
Ⅱb516.38±7.3873.04±54.880.01±0.135.76±0.5919.42±2.341.72±0.69
Ⅲa1515.91±7.6663.43±41.920.01±0.146.82±1.4924.03±4.510.01±0.01
Ⅲb7417.78±8.5260.22±37.340.34±0.184.51±0.5416.22±2.312.17±1.02

注:TSH<0.0l者以0计算TSH<0.01 were calculated as 0;Ⅰ组Ⅰgroup:持续甲亢Continued to have hyperthyroidism;Ⅱa组12例甲亢复发,Ⅱb组5例缓解12 cases relapse in Ⅱa group, while 5 cases remission in Ⅱb group;Ⅲa组15例甲亢复发,Ⅲb组74例缓解15 cases relapse in Ⅲa group, while 74 cases remission in Ⅲb group

图1
117例Graves甲状腺功能亢进症患者TRAb-N(TRAb-C)变化趋势
Fig 1
Changes of TRAb-N(TRAb-C) in the 117 Graves patients with hyperthyroidism

注:横坐标为时间(月份)Abscissa presents for time(month),纵坐标为促甲状腺素受体抗体(TRAb)-N、TRAb-C数值Ordinate presents for TSH receptor antibody(TRAb)-N;(A)Ⅰ组Ⅰ group:持续TRAb-N(+)TRAb-N were positive continually;(B)Ⅱ组Ⅱ group:TRAb-N变化复杂Changes of TRAb-N were complicated;(C)Ⅲ组Ⅲ group:TRAb-N逐渐减少转阴TRAb-N droped off;(D)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 3组TRAb-N均值变化趋势Change trend of the TRAb-C among 3 groups;(E)(F)1例患者TRAb-N阳性逐渐下降,TRAb-C持续阳性A patient with TRAb-N positive dropping off, TRAb-C were positive continually

图1
117例Graves甲状腺功能亢进症患者TRAb-N(TRAb-C)变化趋势
Fig 1
Changes of TRAb-N(TRAb-C) in the 117 Graves patients with hyperthyroidism

其中1例TRAb-N阳性Graves甲亢患者(FT3 14.03 pmol/L,FT4 36.24 pmol/L,TSH 0.00 mIU/L)发展为TRAb-C阳性甲减(FT3 4.39 pmol/L,FT4 16.8 pmol/L,TSH 8.14 mIU/L),图1E、F显示,此例患者起初以TRAb-N(1.42)为主导,逐渐下降至正常范围,而TRAb-C一直为高值略有下降,治疗后逐渐变为以TRAb-C(1.2)为主导。既往TRAb-N阳性甲亢,经给予MMI及LT4,36个月时转变为TRAb-C阳性甲减。

三、 117例Graves病患者ATDs治疗过程中,是否联合应用LT4对TSAb及TSBAb的影响

根据是否联合LT4分为2组,A组:联合治疗组(41例);B组:单一ATDs治疗组(76例)。表4所示,基线和3个月时,TRAb-N于两组间具有统计学差异(P<0.01);其他各时点两组间没有统计学差异(P>0.05)。观察指标TRAb-C,治疗30个月中,比较各时点两组间均没有统计学差异(P>0.05)。

表4

ATDs治疗期间两组TRAb-N、TRAb-C变化

Tab 4

Changes of TRAb-N and TRAb-C between 2 groups during ATDs treatment

表4

ATDs治疗期间两组TRAb-N、TRAb-C变化

Tab 4

Changes of TRAb-N and TRAb-C between 2 groups during ATDs treatment

指标 Index组别 Group月 Month
03612182430
TRAb-NA(n=41)0.92±0.210.82±0.220.76±0.220.66±0.200.56±0.210.51±0.190.48±0.18
 B(n=76)1.06±0.320.95±0.290.83±0.240.71±0.250.61±0.220.57±0.210.52±0.21
TRAb-CA(n=41)0.71±0.140.70±0.240.67±0.200.57±0.230.45±0.160.36±0.130.31±0.12
 B(n=76)0.75±0.220.74±0.240.68±0.230.58±0.190.47±0.160.38±0.100.33±0.10

注:TRAb:促甲状腺素受体抗体TSH receptor antibody;ATDs:抗甲状腺药物Anti-thyroid drugs;A组A group:ATDs联合LT4 ATDs combined with LT4;B组B group:单一ATDs Only ATDs

讨论

长期以来,大多数学者认为不同功能的TRAb识别人促甲状腺素受体(TSHR)的不同表位,TSAb的抗原表位主要分布于TSHR膜外区的氨基端(N端),而TSBAb的抗原表位主要位于TSHR膜外区的羧基端(C端),但这些抗体在TSHR上的抗原表位均呈现出广泛性和非连续性多点分布,且相互重叠、穿插的特点,并与表位的三维空间构象有关[1,4,5]。通常检测TRAb试验分为两类,一类是基于竞争性分析的放射受体、酶联免疫分析法;另一类是测定cAMP产物的细胞生物学分析法。此法可区分TSAb和TSBAb,但方法烦琐,耗时且价格昂贵,通常只用于科研。在这篇回顾分析中,我们应用了实验室建立的酶联免疫吸附测定(ELISA)技术:TRAb-N(ELISA)、TRAb-C(ELISA)检测方法来检测TSAb、TSBAb[1,2]

观察117例TRAb-N阳性的Graves甲亢患者,治疗36个月过程中TRAb-N及TRAb-C的变化。117例患者中TRAb-N全部为阳性,而TRAb-C并非全部阴性,考虑刺激性抗体以及阻断性抗体可能在N端、C端有部分交叉重叠,因此可能有部分患者阻断性抗体呈阳性。根据TRAb-N变化趋势的不同分3组,Ⅰ组病例均持续TRAb-N阳性,TRAb-C阴性,甲亢持续状态未缓解。因此,TSAb持续阳性甲亢患者治疗疗程较长不易缓解。Ⅱ组病例TRAb-N变化复杂,反复波动,甲亢缓解率29.4%。而Ⅲ组病例TRAb-N逐渐减少至转阴,甲亢缓解率83.1%。Ⅱ组与Ⅲ组相比较,Ⅱ组甲亢缓解率明显低于Ⅲ组。因此,我们考虑TSAb反复波动、变化复杂的病例,更容易造成病程长,甲状腺功能不易恢复。此篇文章中可观察到大部分患者,如89例病例中74例随着TSAb逐渐减少而甲状腺功能恢复正常。1例TRAb-N(TSAb)甲亢发展为TRAb-C(TSBAb)阳性甲减,早期TSAb为主导,后来TSBAb为主导。因此,当TSAb、TSBAb混合浓度下降时,更高的浓度更高的亲和力就可能占主导地位,并改变临床表现。TSAb阳性甲亢患者和TSBAb阳性甲减患者可能均包含TSAb、TSBAb抗体[6,7]。TSAb阳性甲亢和TSBAb阳性甲减可能是一个疾病的两个方面[8,9]

我们回顾性观察了在ATDs治疗中,联合LT4调节甲状腺功能对TSAb以及TSBAb的影响变化。我们观察到联合治疗组TRAb-N均值0.92±0.21,而单一ATDs治疗组TRAb-N均值1.06±0.32, TRAb-N均值较低一组在治疗中出现甲减并联用了LT4,两组比较P<0.01有统计学差异。在ATDs治疗中,治疗前TRAb-N数值较低患者,如果应用ATDs治疗剂量偏大或未及时调整ATDs剂量,易发生甲状腺功能波动及短暂甲减。在ATDs治疗3个月时,A组与B组TRAb-N数值有统计学差异(P<0.01)。治疗6个月后,两组TRAb-N基本都在正常范围,且无统计学差异。在整个治疗过程中,两组间TRAb-C比较均无统计学差异。因此应用ATDs治疗中,早期注意监测甲状腺功能,必要时应用小剂量LT4调节甲状腺功能,而对于整个ATDs治疗疗程,TRAb-N(TSAb)及TRAb-C(TSBAb)的变化影响不大。

因此,TSAb、TSBAb的检测对于确定TRAb的功能,对于确定甲减、甲亢的原因以及甲状腺功能波动的预测都是有意义的。而TSAb和TSBAb之间的转化发生在少数患者中,比如部分T4治疗的甲减患者或ATDs治疗的甲亢患者。这些变化的发生可能是因为个别患者相关的TSAb和TSBAb浓度、亲和力以及效力的不同[9]。ATDs治疗中暂时的早期的小剂量应用LT4未明显影响TSAb和TSBAb。

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关键词
主题词
抗甲状腺药物
左甲状腺素
甲状腺刺激性抗体
甲状腺刺激阻断性抗体